Das klagende Krankenhaus begehrte von der beklagten Krankenkasse die restliche Vergütung für die Operation eines Versicherten in der chirurgischen Abteilung wegen einer Kreuzbandruptur. Nach dem Feststellungsbescheid waren im Krankenhaus die Fachabteilung „allgemeine Chirurgie“ und eine Belegabteilung „Orthopädie“ eingerichtet. Die Pflegesatzvereinbarung enthielt eine Anlage, in der die Fallpauschale 17.13 für die Fachabteilung der Orthopädie aufgeführt war, nicht aber für die Fachabteilung der allgemeinen Chirurgie. Ergänzend war dort aufgeführt, dass nicht vereinbarte Fallpauschalen und Sonderentgelte im Notfall sowie dann abrechnungsfähig sein, wenn sie dem Versorgungsauftrag entsprächen. Die Krankenkasse bezahlte sodann nur die Fallpauschale für die Belegabteilung, weil nach ihrer Auffassung auf Grund der Pflegesatzvereinbarung der Versicherte nur in der orthopädischen Belegabteilung des Krankenhauses habe operiert werden dürfen, da nur für diese die Fallpauschale 17.13 vereinbart worden sei.
Sowohl die ersten Instanzen als auch das Bundessozialgericht verurteilten die beklagte Krankenkasse letztlich jedoch zu uneingeschränkten Bezahlung. Dem Krankenhaus stünde eine Vergütung nach der – für die Hauptabteilung ungekürzten – Fallpauschale 17.13 zu. Die Pflegesatzvereinbarung enthalte keine Verpflichtung des Krankenhauses, Kreuzbandrisse nur in der orthopädischen Belegabteilung des Krankenhauses zu operieren. Im Rahmen des Versorgungsauftrages durfte das Krankenhaus vielmehr selbst entscheiden, in welcher der beiden fachlich in Betracht kommenden Abteilungen die Operation zweckmäßigerweise durchgeführt werden sollte. Mangels einer ausdrücklichen Vereinbarung sei das Krankenhaus dabei nicht gehalten, die für die Krankenkasse nach den Abrechnungsbestimmungen finanziell günstigste Art der Durchführung zu wählen.
Nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V sei ein zugelassenes Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Daraus folge, dass eine Krankenkasse die notwendige Krankenhausbehandlung dem Krankenhausträger zu vergüten habe, wenn sich die Behandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages bewege. Der Umfang des Versorgungsauftrages ergebe sich bei den Plankrankenhäusern aus den Feststellungen des Krankenhausplans sowie der diesen ergänzenden Vereinbarungen. Die Pflegesatzvereinbarung stelle insoweit keine verbindliche Konkretisierung des Versorgungsauftrages dar.
Im übrigen könne dahinstehen, ob und welche vertraglichen Möglichkeiten bestünden, die Verpflichtung eines Krankenhauses zu begründen, Versicherte im Rahmen eines fachlich gebotenen vorrangig in Belegabteilungen zu behandeln. Auch das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V allein verpflichte ein Krankenhaus nicht dazu, die die für die Krankenkasse finanziell günstigste Art der Durchführung einer Behandlung zu wählen. Es begründe keine Fürsorgepflicht des Krankenhauses für die sparsamste Mittelverwendung des Vertragspartners. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichte ein Krankenhaus lediglich, innerhalb der für dieses Haus abgeschlossenen Leistungsvereinbarung wirtschaftlich zu handeln, z. B. Versicherte in geeigneten Fällen ambulant statt stationär zu versorgen. Stünden für eine notwendige stationäre Behandlung jedoch zwei verschiedene Abteilungen mit gleichem Ressourceneinsatz zur Verfügung, könne das Krankenhaus selbst entscheiden, in welcher Abteilung der Versicherte zweckmäßigerweise versorgt und gepflegt werde.
Anmerkung
Selbst wenn sich das Urteil des Bundessozialgerichts auf einen nach Maßgabe der BPflV sowie der Pflegesatzvereinbarung entstehenden Vergütungsanspruch bezieht, sind die dort enthaltenen Grundsätze auch auf die Vergütung innerhalb des DRG-basierten Fallpauschalensystems nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) anwendbar. Für die Leistungen von Belegabteilungen ist nach der Fußnote 1 der Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus (E1) der Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) eine gesonderte Aufstellung vorzulegen. Auch wenn Fallpauschalen lediglich für Belegabteilungen vereinbart wurden, bedeutet dies nicht gleichzeitig, dass diese Leistungen im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses nicht auch von einer Hauptabteilung erbracht werden können. Der Kostenträger hat die (vom Relativgewicht höhere) Fallpauschale für die Hauptabteilung zu begleichen. Er kann sich nicht darauf berufen, dass das Krankenhaus den Patienten der Belegabteilung hätte zuweisen müssen.
