Medizinische Versorgungszentren gemäß § 95 SGB V n.F.

Infolge des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003 können ab dem 1.1.2004 neben Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten auch „medizinische Versorgungszentren“ an der ambulanten Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten teil­nehmen.

Da auch Krankenhäuser Träger dieser neu geschaffenen Form ambulanter Leistungserbringung sein können und diese Organisationsform auch beim Abschluss von Integrationsverträgen nach den novellierten §§ 140 a ff. SGB V genutzt werden kann, geben wir Ihnen nachfolgend einen ersten Überblick über die gesetzlichen Vorgaben und sich daran anschließende Fragen.

1.      Rechtliche Einordnung des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ)

Bisher gab es nur zwei Formen für die Teilnahme an der ambulanten Behandlung der gesetzlich Krankenversicherten: die Zulassung als Vertragsarzt und die beschränkte und befristete Ermächtigung eines nicht zugelassenen Arztes oder einer ärztlich gelei­teten Einrichtung. Nur in den neuen Bundesländern gab es darüber hinaus – zunächst im Sinne einer Übergangsregelung befristet, inzwischen aber unbefristet – zugelassene Einrichtungen wie die Poliklinik. Sie hat offensichtlich Pate gestanden bei der Schaffung des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), das nach § 95 Abs. 1 S. 1 n.F. SGB V ab dem 1.1.2004 als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtung gleich einem einzelnen Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden kann.

Das MVZ verfolgt keinen besonders definierten Versorgungsauftrag. Es nimmt wie Vertragsärzte auf der Grundlage einer eigenen Zulassung an der ambulanten Behandlung der gesetzlich Krankenversicherten teil und kann von diesen wie der Vertragsarzt frei gewählt werden (§ 76 Abs. 1 S. 1 n.F. SGB V). Das MVZ kann insoweit auch an der neuen „hausarztzentrierten Versorgung“ teilnehmen (§ 73 b SGB V). Darüber hinaus ist das MVZ nach der Vorstellung des Gesetzgebers allerdings dazu bestimmt, zur Überwindung sektoraler Grenzen in der medizinischen Versorgung beizutragen, was in der gesetzlichen Regelung des Kreises möglicher Gründer zum Ausdruck kommt.

Das Gesetz definiert das MVZ in § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V als „fachübergreifende“ Einrichtung unter ärztlicher Leitung. Das kann zunächst in dem Sinne verstanden werden, dass wie bei einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis mindestens zwei Ärzte verschiedener Fachgebiete zur Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen müssen; sie müssen in das bei der Kassenärztlichen Vereinigung geführte Arztregister eingetragen sein und insoweit die Voraussetzungen für die Zulassung als Vertragsarzt erfüllen, d.h. insbesondere approbiert sein und eine Facharztweiterbildung erfolgreich absolviert haben. Soweit der Gesetzgeber „fachübergreifend“ darüber hinaus gehend in dem Sinne verstanden hat, dass durch das MVZ die sektorenübergreifende Kooperation ärztlicher und nichtärztlicher Leistungserbringer erleichtert werden sollte, wird noch zu klären sein, in welcher Form das MVZ unter Berücksichtigung berufs- und haftungsrechtlicher Vorgaben mit anderen Leistungserbringern wie Heilmittelerbringern oder Apothekern kooperieren kann.

2.      Zur Gründung Berechtigte

Gründer, d.h. Gesellschafter der das MVZ tragenden Gesellschaft, kann nach § 95 Abs. 1 S. 3 n.F. SGB V jeder sein, der auf Grund eigener Zulassung oder Ermächtigung oder aufgrund eines Vertrages an der medizinischen Versorgung der GKV-Versicherten teilnimmt. Dadurch soll nach der Begründung zum Gesetzentwurf eine primär an medizinischen Vorgaben orientierte Führung der Zentren gewährleistet werden. Dement­sprechend können auch nicht nachträglich Gesellschafter aufgenommen werden, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen; in diesem Falle müsste dem MVZ nach § 95 Abs. 6 S. 2 SGB V die Zulassung (s. unten 4.) entzogen werden. Der Kreis möglicher Gründer ist damit aber nicht auf bereits an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmende beschränkt; vielmehr können auch zugelassene Kran­kenhäuser (§ 108 SGB V) oder Heilmittelerbringer oder andere auf vertraglicher Grundlage im GKV-System Tätige (z.B. Anbieter häuslicher Krankenpflege oder Apotheker) Gründer sein.

Weder dem Gesetz noch der Gesetzesbegründung ist zu entnehmen, dass meh­rere Personen oder diese gar in einer sektorenübergreifenden Konstellation als Gründer auftreten müssen. Dementsprechend können sich zur Gründung eines MVZ z.B. ein Krankenhaus, ein oder mehrere Vertragsärzte und ein Heilmittelerbringer zusammenfinden, es können jedoch auch ausschließlich Krankenhäuser oder ein einzelnes Krankenhaus als Gründer auftreten.

3.      Rechtsformen für die Gründung eines MVZ

Nach dem Gesetz kann sich das MVZ „aller zulässigen Organisationsformen bedienen“. Insoweit kommen einerseits alle gesellschaftsrechtlich anerkannten Organisati­onsformen in Betracht (z.B. Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), Verein, GmbH etc.). Andererseits sind etwaige Beschränkungen der Kammer- und Heilberufsgesetze der Länder zu beachten. Diese sehen (bisher) zum Teil ausdrücklich vor, dass das Führen einer ärztlichen Praxis in der Rechtsform einer juristischen Person des privaten Rechts nicht statthaft ist (so z.B. in Bayern oder in Sachsen). In diesem Fall kommen nur die GbR oder ein nicht eingetragener Verein in Betracht (die Partnerschaftsgesellschaft steht ausschließlich Freiberuflern und daher bei Beteiligung eines Krankenhauses nicht zur Verfügung). In anderen Bundesländern kann die Ärztekammer Ausnahmen vom Gebot der Niederlassung in eigener Praxis zulassen (so z.B. in Niedersachsen und NRW). § 29 Abs. 2 HeilberG NRW enthält zudem eine Öffnung zugunsten gesetzlicher Bestimmungen, die „etwas anderes zulassen“. Eine solche, die juristische Person zum Heilkunde­ausüben zulassende gesetzliche Bestimmung wird man im neuen § 95 Abs. 1 SGB V sehen müssen, zumal die Begründung zum Gesetzentwurf juristische Personen wie die GmbH ausdrücklich als in Betracht kommende Rechtsformen erwähnt. Die Ärztekammer Nie­dersachsen vertritt in Bezug auf ähnliche Bestimmungen des niedersächsischen Kammergesetzes aber offenbar die Auffassung, dass eine Genehmigung der Kammer erforderlich ist.

Als Organisationsformen für ein MVZ unter Beteiligung eines Krankenhauses kom­men damit in jedem Falle die GbR und der Verein in Betracht, die von mindestens zwei im GKV-System bereits tätigen Leistungserbringern gegründet werden müssten. Die offene Handelsgesellschaft und die Kommanditgesellschaft scheiden als Organisationsformen aus, weil das MVZ kein Handelsgewerbe betreibt. Soweit das Heilkundeausüben nach Landesrecht in der Rechtsform einer juristischen Person zulässig oder genehmigungsfähig ist, kann sich das MVZ zudem als GmbH organisieren, wobei die GmbH auch durch eine einzelne natürliche oder juristische Person gegründet werden kann. Zulässig wäre weiterhin die Gründung einer Aktiengesellschaft (AG), die jedoch wegen der ge­genüber der GmbH erhöhten Formvorschriften – auch unter Berücksichtigung der reduzierten Anforderungen an kleine AG’s – nicht empfohlen werden kann.

4.      Zulassung

Neben der Gründung des MVZ ist dessen Zulassung zur vertragsärztlichen Versor­gung erforderlich. Sie setzt nicht nur die Eintragung aller dort angestellten Ärzte in das Arztregister voraus (§ 95 Abs. 2 S. 5 ff. SGB V). Es muss zudem ein Bedarf für weitere Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung bestehen. Das ist nicht der Fall, wenn der zuständige Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs. 1 SGB V arztgruppenbezogene Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat, die je nach Zugehörigkeit zu einer bestimmten Facharztgruppe einen oder mehrere Ärzte des MVZ betreffen können (Hausärzte – ohne Kinderärzte – bilden zulassungsrechtlich eine eigene Facharztgruppe). In diesem Fall muss der ebenfalls mit Ärzten und Kassenvertretern paritätisch besetze Zulassungs­ausschuss die Zulassung ablehnen. Informationen über den Zuschnitt der Zulassungsbezirke am geplanten Sitz des MVZ und über jeweils bestehende Sperrungen für bestimmte Fachgebiete erteilen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und die bei ihnen angesiedelten Zulassungsausschüsse.

Im – derzeit überwiegend gegebenen – Fall der Sperrung bietet sich als Alternative zum Beantragen einer Neuzulassung der auch in gesperrten Gebieten mögliche „Erwerb“ eines bereits bestehenden Kassenarztsitzes an. Da die Zulassung als öffentlich-rechtlich verliehene Rechtsposition als solche nicht privatrechtlich veräußert werden kann, muss der bisherige Praxis- und Zulassungsinhaber seine Praxis unter Aufgabe seiner Zulassung an das MVZ veräußern, nachdem dieses zuvor in einem vom bisherigen Zulassungsinhaber bei der KV initiierten Ausschreibungs- und Auswahlverfahren vom Zulassungsausschuss den Zuschlag für das Fortführen des Vertragsarztsitzes erhalten hat. Im MVZ kann die „erworbene“ Zulassung von einem angestellten Arzt weitergeführt werden (§ 103 Abs. 4 a S. 2 SGB V). Darüber hinaus hat das GMG die Möglichkeit geschaffen, eine bestehende Zulassung in ein MVZ mitzunehmen. Nach § 103 Abs. 4 a S. 1 SGB V kann ein Vertragsarzt auf seine Zulassung verzichten, um in einem MVZ tätig zu werden. In diesem Falle muss der Zulassungsausschuss die Anstellung dieses Arztes im MVZ genehmigen, auf welches die Zulassung übergeht.

5.      Sitz

Die Zulassung muss nach dem Gesetz für den Ort der Niederlassung als MVZ erfolgen (§ 95 Abs. 1 S. 4 SGB V). Insoweit kommt es nicht auf den gesellschafts­rechtlichen Sitz, sondern auf den u.U. abweichenden Ort der Betriebsstätte an, an dem die bedarfsplanungsrechtlichen Zulassungsvoraussetzungen gegeben sein müssen. Durch Verlagerung des Vertragsarztsitzes, d.h. der Betriebsstätte an ei­nen Ort außerhalb des Zulassungsbezirks endet die Zulassung (Abs. 7 S. 2).

6.      Angestellte Ärzte und Kooperation mit Ärzten

Nach § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V können in einem MVZ angestellte Ärzte und Vertragsärzte tätig sein. Die einzelne Anstellung bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses (§ 32 b Abs. 2 Ärzte-ZV). Dabei ist die für Vertragsärzte geltende Begrenzung der Zahl der angestellten Ärzte auf einen ganztags oder zwei halbtags beschäftigte Ärzte auf das MVZ nicht anzuwenden (§ 32 b Abs. 1 S. 2 n.F. Ärzte-ZV). Das MVZ kann die Anstellungsverhältnisse damit nach Zahl und jeweiligem Umfang frei gestalten und insoweit unterschiedliche Formen von Teilzeitarbeit realisieren. Soweit sich für das Krankenhaus eine gemeinsame Personalplanung und ein Personaleinsatz für Krankenhaus und MVZ anbieten, ist zu beachten, dass ggf. eine Genehmigungspflicht nach dem Arbeitnehmerüberlassungsgesetz entstehen könnte. Darüber hinaus ist in Bezug auf angestellte Ärzte noch zu klären, ob und inwieweit der unverändert gebliebene § 20 Ärzte-ZV und die diesbezüglich ergangene Rechtsprechung einem parallelen Tätigwerden in beiden Einrichtungen entgegensteht.

Neben angestellten Ärzten können nach dem Gesetz aber auch zugelassene Vertragsärzte im zugelassenen MVZ tätig werden. Dazu führt die Begründung zum Gesetzentwurf aus, dass die Vertragsärzte im Rahmen der für die vertragsärztliche Tätigkeit geltenden rechtlichen Bestimmungen mit den MVZ zusammenarbeiten und Einrichtungen des MVZ mitnutzen können. Auch insoweit wird noch zu klären sein, welche unterschiedlichen Kooperationsmöglichkeiten durch diese Bestimmung eröffnet werden bzw. gegeben sind.

7.      Altersgrenzen

Das GMG bewirkt ein Aufweichen der bisher mit Vollendung des 55. Lebensjahres erreichten Altersgrenze für die Zulassung von Vertragsärzten und angestellten Ärzten. Nach Aufheben des § 32 b Abs. 1 S. 2 a.F. der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) können sowohl Vertragsärzte als auch MVZ Ärzte anstellen, die diese Al­tersgrenze bereits überschritten haben. Unverändert bleibt demgegenüber die Altersgrenze für die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit: nach § 95 Abs. 7 S. 7 SGB V endet die Anstellung von Ärzten im MVZ mit Vollendung des 68. Lebensjahres. Damit ist eine Verlängerung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch einen Wechsel in ein MVZ ausgeschlossen. Für bereits zugelassene Vertragsärzte, die vor Erreichen der Altersgrenze ihre Zulassung in ein MVZ mitnehmen, gelten aber auch dort die in § 95 Abs. 7 SGB V in Bezug auf die 68er Altersgrenze vorgesehenen Ausnahmeregelungen.

8.      Beziehungen zur KV/Vergütung

Die im MVZ angestellten Ärzte sind kraft gesetzlicher Anordnung Mitglied der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV; §§ 77 Abs. 3, 95 Abs. 3 S. 2 SGB V) und damit wahlberechtigt und wählbar für deren Vertreterversammlung. Zugleich sind für sie nicht nur die Satzung der KV, sondern auch die von dieser geschlossenen Verträge wie die Ge­samtverträge mit den Krankenkassen und die auf Bundesebene von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Verträge verbindlich. Das schließt auch die Abrechnung der erbrachten Behandlungsleistungen und deren Vergütung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sowie nach dem jeweiligen Honorarverteilungsmaßstab der KV ein. Soweit die bisher auf Kopfpauschalen basierende vertragsärztliche Gesamtvergütung zum 1.1.2007 auf eine leistungsorientierte Vergütung im Rahmen von Regelleistungsvolumina umgestellt werden wird, ermöglicht § 85 a Abs. 6 n.F. SGB V in einzelnen Punkten abweichende Vereinbarungen über die Vergütung der MVZ.

Da entsprechend den Ausführungen unter 4. durch diese neue Versorgungsform die Zahl der Vertragsarztsitze in gesperrten Gebieten nicht vermehrt werden kann, ist es für jedes Krankenhaus wichtig, frühzeitig sein Interesse an einem Engagement im Rahmen eines MVZ zu klären und zügig auf potentielle Kooperationspartner zuzugehen, insbesondere auf Vertragsärzte, die über eine erforderliche Zulassung verfügen. An einer Zusammenarbeit mit dem bzw. im MVZ könnten insbesondere ältere Vertragsärzte interessiert sein, die einen Rückzug aus ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit und eine schrittweise Reduzierung ihrer Arbeitszeit anstreben, im Übrigen aber auch Fachärzte, die wegen des weitergehenden Reformprozesses und damit verbundener Ungewissheit in Bezug auf Ihren Vertragsarztstatus frühzeitig ihren Praxiswert realisieren wollen.